![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/F0/F0/973C8C76ECDBAB7294C9C1C85922F0F0.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
隨著抗凝及抗血小板藥物在臨床的應(yīng)用日益普遍，以及眼科手術(shù)病人的平均年齡提高，這些藥物對(duì)眼科手術(shù)的影響越來(lái)越得到眼科醫(yī)生的重視。近日，英國(guó)的 Kong 教授等在 Br J Ophthalmol 上發(fā)表了相關(guān)綜述。
弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、弱視發(fā)生的時(shí)期：視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)(診斷條件Ⅰ)。
兒童視力發(fā)育的敏感期是0-12歲，關(guān)鍵期是0-3歲，在此期間(視覺(jué)未發(fā)育成熟之前)的各種異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)可導(dǎo)致弱視的發(fā)生。換言之，一般10～12歲以后患者的視力發(fā)育"成熟"，新發(fā)生的"視覺(jué)異常經(jīng)驗(yàn)"不會(huì)引發(fā)"弱視"的發(fā)生。所以在臨床中對(duì)于矯正視力異常的病例，如有既往視力正常的證據(jù)（視力檢查記錄等），"弱視"診斷應(yīng)不成立，需積極尋找其他引起視力異常的原因。
2、異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)(診斷條件Ⅱ)
"異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)"是指引起"弱視"發(fā)生的病因（即疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素），主要包括：
?。?）單眼斜視：是引起弱視的最常見(jiàn)原因之一，因注視眼對(duì)斜視眼的壓抑作用，導(dǎo)致弱視的發(fā)生。交替性斜視中雙眼黃斑部獲得視覺(jué)信息的機(jī)會(huì)均等，一般不會(huì)引起弱視。
?。?）屈光參差：由于兩眼的屈光參差較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度較大的一眼存在形覺(jué)剝奪，導(dǎo)致發(fā)生屈光參差性弱視。兩眼球鏡相差1.50D，柱鏡相差1.00D即可以使屈光度較高一眼形成弱視。
?。?）高度屈光不：中度、高度遠(yuǎn)視：遠(yuǎn)視4.50DS以上（顯性遠(yuǎn)視+2.00DS～+3.00DS）即有可能引起弱視，弱視嚴(yán)重程度跟遠(yuǎn)視的度數(shù)成正相關(guān)。
超高度近視:中低度近視患者，因患眼可以接受近距離的視覺(jué)信息，一般不會(huì)導(dǎo)致弱視的發(fā)生，只有-8.00DS～-10.0DS以上的超高度近視才是弱視發(fā)生的危險(xiǎn)因素。
散光：2.00DC以上的散光可以引起弱視。屈光不正引起的弱視是比較常見(jiàn)的類(lèi)型，其中以遠(yuǎn)視散光最為常見(jiàn)，常見(jiàn)程度：遠(yuǎn)視散光>高度遠(yuǎn)視>中度遠(yuǎn)視>超高度近視。
（4）形覺(jué)剝奪：多發(fā)生在屈光間質(zhì)混濁（如先天性白內(nèi)障、角膜混濁）、上瞼下垂、醫(yī)源性遮眼等情況。由于形覺(jué)刺激不足，剝奪了黃斑形成清晰物像的機(jī)會(huì)而形成弱視。研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒即便3-7天不恰當(dāng)?shù)膯窝壅谏w就可以形成不可逆的弱視，應(yīng)引起眼科醫(yī)生及相關(guān)人員的注意。
3、矯正視力低于正常同齡兒(診斷條件Ⅲ)
?。?）矯正視力與矯正方法：弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)中的視力為"矯正視力"，且為普通驗(yàn)光的矯正視力（如戴框架眼鏡的視力），而非綜合驗(yàn)光儀或RGP等非常規(guī)矯正方法的視力，后兩者不代表日常實(shí)際視力。
?。?）矯正視力非固定值：不再將0.8作為弱視診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，需充分考慮到低齡幼兒視力未充分育或發(fā)育遲緩等情況的存在，嬰幼兒年齡與正常視力下限如下表：
?。?）雙眼相差兩行以上：此為比較特殊的病例，較少見(jiàn)。如雙眼視力分別為5.3和5.0，5.0眼也應(yīng)考慮弱視的可能。
4、眼部無(wú)器質(zhì)性病變(診斷條件Ⅳ)
眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變應(yīng)該理解為眼球、球后的視路及顱內(nèi)視覺(jué)中樞無(wú)明顯器質(zhì)性病變。
眼屈光介質(zhì)及眼底檢查相對(duì)簡(jiǎn)單，這是弱視診斷的必查項(xiàng)目，但是視路及顱內(nèi)是否有病變，常需VEP、視野及頭顱CT等非常規(guī)輔助檢查予以明確。一般來(lái)講，對(duì)于符合條件Ⅰ-Ⅲ且眼球檢查未見(jiàn)異常的，診斷基本明確，無(wú)需進(jìn)一步查頭顱CT等。而對(duì)于可疑病例（如不存在明顯異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)），則需根據(jù)具體情況考慮是否需其他相關(guān)檢查。
弱視診斷的思路
下表為弱視診斷需要符合的條件，也是我們臨床診斷思路及過(guò)程：明確的弱視診斷要求I、III、IV條件全部符合，II中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上符合。否則不應(yīng)診斷為"弱視"，特別是缺少相應(yīng)"異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)"的矯正視力低下者，應(yīng)進(jìn)一步查找其他原因。
支持弱視診斷的幾個(gè)因素
1、擁擠現(xiàn)象
擁擠現(xiàn)象是指弱視患者的屈光矯正中，單視標(biāo)的矯正視力比整行視標(biāo)的好1-3行，主要表現(xiàn)在綜合驗(yàn)光儀（一般用單視標(biāo)）的矯正視力好于插片驗(yàn)光（一般使用固定的燈箱視力表）的矯正視力。這是弱視患者的臨床特點(diǎn)，反過(guò)來(lái)，"擁擠現(xiàn)象"的存在是"弱視"診斷的支持因素之一。
2、診斷性治療
對(duì)于一些弱視的可疑對(duì)象（診斷不明確而又排除了其他的診斷，如不明原因的弱視），一般會(huì)按照弱視的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷性治療，并嚴(yán)密隨訪。如治療有效，支持弱視診斷，反之，則需改變?cè)\斷思路，查找其他引起視力低下的原因。
弱視診斷的注意事項(xiàng)
1、合并其他病變：
部分具有明顯屈光異?；蜓畚划惓５幕颊?，可能合并先天性眼底病變，眼底鏡檢查一般可以明確。但由于部分低齡兒童不配合眼底鏡檢查，可能導(dǎo)致其他眼底疾病的漏診。
2、是否存在"先天性弱視"？
在有些書(shū)籍中，將不明原因的弱視歸入"先天性弱視"的范疇。筆者認(rèn)為在下"先天性弱視"診斷之前，應(yīng)先明確兩個(gè)問(wèn)題：
?。?）視力低下是什么時(shí)候開(kāi)始發(fā)生的？
?。?）視力低下的狀態(tài)持續(xù)多久，是否有變化？只有"視力低下"狀況自幼即出現(xiàn)，且隨訪比較長(zhǎng)的一段時(shí)間未見(jiàn)明顯改變的，才可以考慮"先天性弱視"的可能。臨床中，因幼齡兒童無(wú)法敘述出現(xiàn)視力差的確切時(shí)間，給診斷帶來(lái)一定的困惑。且這類(lèi)病人因沒(méi)有引起弱視的"異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)"，很有可能是其他我們尚未認(rèn)識(shí)的病因存在，可列為"弱視可疑對(duì)象"，密切隨訪。
弱視是常見(jiàn)的兒童眼病，如不及時(shí)治療，將對(duì)患者的學(xué)習(xí)、就業(yè)帶來(lái)很大的影響。隨著近年來(lái)大量的宣傳報(bào)道，患者家長(zhǎng)、眼科及相關(guān)的保健醫(yī)生對(duì)弱視越來(lái)越重視，但隨之而來(lái)的診斷泛化和治療過(guò)度化，導(dǎo)致公共醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加患者家庭經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，甚至給患兒的身心帶來(lái)傷害。因此，我們作為兒童眼保健的一線(xiàn)人員，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和體會(huì)弱視診斷的標(biāo)準(zhǔn)，把好我們的診斷"關(guān)"，減少誤診及漏診。
弱視治療方法
消除抑制，提高視力，矯正眼位，訓(xùn)練黃斑固視和融合功能，以達(dá)到恢復(fù)兩眼視功能。
1、光學(xué)矯正：幾乎所有弱視患者，都合并屈光不正，而屈光不正性弱視、屈光參差性弱視的直接弱視病因就是屈光不正。屈光不正的存在，會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜成像模煳或者健眼抑制。所以通過(guò)光學(xué)鏡片、隱形眼鏡或者屈光手術(shù)，先使弱視眼的視網(wǎng)膜成像清晰，為視覺(jué)發(fā)育奠定成像基礎(chǔ)。光學(xué)矯正的前提是準(zhǔn)確的驗(yàn)光。
弱視患者都需要通過(guò)使用散瞳劑麻痹眼調(diào)節(jié)，獲得靜態(tài)的、準(zhǔn)確的驗(yàn)光結(jié)果。然后根據(jù)散瞳驗(yàn)光獲得的患者屈光度數(shù)據(jù)和不同的屈光不正類(lèi)型，在瞳孔回縮后試片獲得配鏡數(shù)據(jù)。對(duì)所有弱視患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)檢查明確有屈光不正，都需要保持眼鏡常戴，不能摘摘戴戴，以保證良好的眼睛對(duì)鏡片適應(yīng)和穩(wěn)定的光學(xué)矯正效果。 應(yīng)用1％阿托品眼藥水或眼膏散大瞳孔，先檢查眼底有無(wú)病變，然后再做詳細(xì)的驗(yàn)光，確定屈光不正的度數(shù)，有遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光者，應(yīng)給予配鏡矯正。不少斜視戴一段時(shí)間眼鏡后，眼睛不斜了，或斜視度數(shù)明顯減少了。對(duì)于這樣的孩子，要鼓勵(lì)他堅(jiān)持戴鏡，看遠(yuǎn)看近都要戴，不可間斷，一般堅(jiān)持戴半年左右就可以看出效果來(lái)。戴鏡后應(yīng)每隔1年驗(yàn)光1次，以便隨著年齡的增長(zhǎng)，調(diào)整眼鏡度數(shù)。
2、遮蓋：遮蓋和光學(xué)矯正稱(chēng)為弱視治療方法的基石。尤其對(duì)于兩眼弱視程度不一致的弱視患者來(lái)說(shuō)，遮蓋方案的科學(xué)性和實(shí)施執(zhí)行度，對(duì)弱視治療效果起到絕對(duì)性的作用。最常見(jiàn)的遮蓋方法是遮蓋健眼（視力較好一眼）。
健眼被遮蓋和視覺(jué)剝奪后，差眼得以獲得視覺(jué)感知、視覺(jué)傳入的機(jī)會(huì)，從而是差眼獲得鍛煉和興奮。遮蓋需要結(jié)合病情和年齡。例如小于3歲的弱視患者，單眼每天的遮蓋時(shí)間一般不建議超過(guò)6小時(shí)，并需要結(jié)合對(duì)健眼視力的監(jiān)測(cè)，來(lái)防止遮蓋性弱視。對(duì)于兩眼弱視程度接近的情況，有時(shí)采取交替遮蓋的方法。即交替遮蓋兩眼，使開(kāi)放眼交替的獲得視覺(jué)鍛煉機(jī)會(huì)。對(duì)于有斜視存在的情況，交替遮蓋就成為必須。
遮蓋方案的制定還需要考慮患者的視力情況和心理狀態(tài)等。例如單眼矯正視力極度低下的患者，遮蓋健眼后，開(kāi)放的差眼視力無(wú)法滿(mǎn)足日常的行走運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)、甚至吃飯穿衣等用眼活動(dòng)要求，就需要循序漸進(jìn)的延長(zhǎng)遮蓋時(shí)間；例如大齡弱視患者，日間遮蓋一眼對(duì)于外觀的影響很大，為兼顧患者的心理狀態(tài)和社交活動(dòng)，可以制定短小遮蓋方案——即弱視患者在家、獨(dú)處或者休息日遮蓋，外出和上學(xué)時(shí)間開(kāi)放兩眼。
對(duì)于有些因怕丑、嫻麻煩、運(yùn)動(dòng)不便等原因而不配合遮蓋的患者，可以使用藥物或者光學(xué)壓抑的方式，部分或者全部替代傳統(tǒng)遮蓋。有時(shí)，需要遮蓋差眼來(lái)糾正旁中心注視，即倒轉(zhuǎn)遮蓋。
3、壓抑療法：原理是利用過(guò)矯或欠矯鏡片以及每天點(diǎn)滴阿托品以壓抑主眼功能，弱視眼則戴正常矯正鏡片看遠(yuǎn)或戴過(guò)矯鏡片以利看近。
?。?）壓抑健眼看近：健眼每天滴1％阿托品溶液，戴矯正眼鏡，在弱視眼矯正鏡片上再加 2.00或 3.00球鏡，這就強(qiáng)迫患者用健眼看遠(yuǎn)用弱視眼看近。
?。?）壓抑主眼看遠(yuǎn)：主眼滴阿托品并在矯正鏡片上過(guò)矯 3.00球鏡使之看遠(yuǎn)不清，但能看近;弱視眼戴全部矯正鏡片以便看遠(yuǎn)。
?。?）完全壓抑：主眼滴阿托品戴欠矯鏡片，一般減去5.00球鏡可用負(fù)鏡片或減少正鏡片;弱視眼戴矯正鏡片。這使主眼既不能看近也不能看遠(yuǎn)。
?。?）選擇性壓抑：
調(diào)節(jié)性集合過(guò)強(qiáng)者：主眼滴阿托品，戴矯正鏡片，弱視眼戴雙光鏡片促進(jìn)看近并減輕或消除看近時(shí)的內(nèi)斜。
維持鞏固療效：交替壓抑雙眼。主眼停用阿托品，配兩副眼鏡，一副右眼過(guò)矯 3.00球鏡，一副左眼過(guò)矯
3.00，隔天交替戴這兩副眼鏡。患兒一天用右眼看遠(yuǎn)，隔1天用左眼看遠(yuǎn)，以防止弱視復(fù)發(fā)。
4、后像療法：是矯治旁心注視，增進(jìn)視力的方法，利用保護(hù)眼底中心凹區(qū)，用帶3o，5o，7o圓形黑點(diǎn)的后象鏡，6V15W強(qiáng)光照黃斑區(qū)，使其產(chǎn)生后象，抑止旁心注視，興奮中央視功能，此時(shí)注視視標(biāo)十字或視力表可看見(jiàn)的E字，一日二次，每次反復(fù)做2~3次。
5、精細(xì)目力訓(xùn)練：使用穿珠子、穿針、插圖、描圖、訓(xùn)練棋蓋健眼等產(chǎn)品進(jìn)行精細(xì)目力訓(xùn)練可以有意識(shí)地強(qiáng)迫弱視眼專(zhuān)注某一細(xì)小目標(biāo)，使其弱視眼中被抑制的感光細(xì)胞受到刺激，解除抑制，從而提高視力。
6、紅色濾光法：眼底黃斑區(qū)只含錐細(xì)胞，錐細(xì)胞對(duì)紅光敏感，迫使中心凹注視，抑制旁中心區(qū)，目前國(guó)內(nèi)有不少此類(lèi)治療儀，濾光片波長(zhǎng)就是620~700nm，生分鐘閃爍60~80次為宜。
7、藥物治療：藥物治療一般都是通過(guò)吃、貼、涂抹等方法攝取一些對(duì)眼睛有益的藥物，從而來(lái)緩解視疲勞，提升視力。
8、食療：多注意弱視兒童的營(yíng)養(yǎng)搭配，必要時(shí)補(bǔ)給一些維生素B1、維生素B12、維生素C、魚(yú)肝油和鋅、鐵、鈣等。另外，最好不要讓孩子吃蒸煮過(guò)頭的蛋白質(zhì)類(lèi)食物，從而保證孩子營(yíng)養(yǎng)均衡。
9、中醫(yī)療法：中醫(yī)療法一般是通過(guò)對(duì)眼睛周?chē)难ㄎ贿M(jìn)行按摩，緩解眼疲勞，促進(jìn)眼部血液流通，從而來(lái)改善視力。
10、雙眼視覺(jué)訓(xùn)練：對(duì)于合并雙眼視覺(jué)障礙的弱視患者來(lái)說(shuō)。完成增視弱視訓(xùn)練，兩眼矯正視力都達(dá)到1.0甚至更高，并非弱視治療終點(diǎn)。例如最常見(jiàn)的合并雙眼視覺(jué)障礙的弱視類(lèi)型是三種：斜視性弱視、屈光參差性弱視和兩眼初始視力低下的弱視類(lèi)型。戴弱視患者兩眼矯正視力都高于0.6，且具備同時(shí)知覺(jué)能力后。就可以做雙眼視覺(jué)訓(xùn)練了。雙眼視覺(jué)訓(xùn)練可以粗略的分為同時(shí)視訓(xùn)練、融合訓(xùn)練和立體視訓(xùn)練三個(gè)階段。這三個(gè)階段又可以細(xì)分出來(lái)針對(duì)性的視功能障礙克服訓(xùn)練。合并恒定性斜視的弱視患者，矯正視力接近正常后，應(yīng)手術(shù)矯正斜視，術(shù)后做雙眼視覺(jué)訓(xùn)練。
11、鞏固性弱視治療：視力達(dá)到正常值（小數(shù)法1.0以上、對(duì)數(shù)法5.0以上）以上、雙眼視覺(jué)健全后也不是弱視治療終點(diǎn)。穩(wěn)定達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，才是弱視治療標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)的弱視徹底治愈標(biāo)準(zhǔn)（1987年制定）是：矯正視力大于等于0.9，立體視銳度小于等于60"，穩(wěn)定三年以上