發(fā)布時(shí)間： 2017-02-21來源：網(wǎng)絡(luò)
廣州CBD珠江新城中心，一家全城最熱門的醫(yī)院在春節(jié)后悄悄發(fā)生著變化。
在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（以下簡(jiǎn)稱“廣州婦兒中心”）珠江新城院區(qū)，成人患者在醫(yī)院看病后，可持處方單前往院外的大眾藥房取藥。
這是一家與廣州婦兒中心合作的定點(diǎn)藥房，隸屬于廣東本土制藥巨頭廣州醫(yī)藥有限公司。不過，這間大眾藥房店不對(duì)普通顧客開放，只針對(duì)醫(yī)院患者取藥，此外還會(huì)回收處方。
廣東“醫(yī)藥分家”零的突破 各地很難形成共識(shí)
2月9日，廣州婦兒中心宣布，醫(yī)院三個(gè)院區(qū)的成人門診藥房正式關(guān)閉，病人繳費(fèi)后，可到院外合作藥店取藥。目前，廣東全省有60多家藥店將與廣州婦兒中心實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)合作。該院同時(shí)宣布，今后除特殊用藥外，醫(yī)院的小兒門診藥房也將逐漸由藥店取代。
時(shí)代周報(bào)記者了解到，廣州婦兒中心是廣東省首家實(shí)行“醫(yī)藥分家”改革的試點(diǎn)醫(yī)院。
從廣州的CBD開始，廣東2017年的深化醫(yī)療衛(wèi)生改革工作將全面鋪開，“健康廣東”戰(zhàn)略也將落地實(shí)施。
作為經(jīng)濟(jì)第一大省的廣東省，曾在全國(guó)第一輪醫(yī)改進(jìn)程中走在前列，但在第二輪醫(yī)改中落后了，未能形成規(guī)模和整體效果的經(jīng)驗(yàn)。“隨著廣東今年大力推行醫(yī)改工作，未來一到兩年內(nèi)或許可以看到明顯的成效?！比珖?guó)人大代表、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院院長(zhǎng)周海波在接受時(shí)代周報(bào)記者采訪時(shí)說道。
新年上班首日省長(zhǎng)來拜年
2月4日上午，新年上班第一天，廣東省衛(wèi)計(jì)委來了一位重要客人—廣東省委副書記、省長(zhǎng)馬興瑞。
“新年上班首日，省長(zhǎng)來拜年，這在廣東衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)歷史上比較少見，說明他高度重視醫(yī)改工作和人民健康?！币幻煜V東醫(yī)改政策的衛(wèi)生系統(tǒng)人士告訴時(shí)代周報(bào)記者。
“只要把醫(yī)改的工作干成功了，就是做了一件很有為的事?！瘪R興瑞說。
馬興瑞擔(dān)任深圳市委書記期間親任深圳醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，對(duì)深化醫(yī)療改革難度有充分了解。2016年，當(dāng)?shù)赝菩辛松罨t(yī)改的“羅湖模式”，并獲得國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)肯定。
“用醫(yī)保政策來引導(dǎo)，醫(yī)?？傤~控制，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，這點(diǎn)在全國(guó)來說算是創(chuàng)新?！?月17日，深圳市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)人士對(duì)時(shí)代周報(bào)記者說道。
“羅湖模式最主要的目的是把基層的醫(yī)療水平和能力提高，基層老百姓的健康意識(shí)提高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注老百姓的健康?！敝芎２▽?duì)時(shí)代周報(bào)記者分析道。
“羅湖的模式完全可以推廣?！痹诋?dāng)天看望廣東省衛(wèi)計(jì)委干部職工的同時(shí)，馬興瑞還指出了廣東的醫(yī)改方向：推動(dòng)分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)……
“要推羅湖模式，把人民的健康作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，這個(gè)方向肯定是對(duì)的，這也要政府主導(dǎo)，必須要三醫(yī)聯(lián)動(dòng)才行，不然一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老百姓少看病，收入就少了，這樣經(jīng)營(yíng)就很能維持下去?！鼻笆鰪V東衛(wèi)生系統(tǒng)人士告訴時(shí)代周報(bào)記者。
醫(yī)藥改革突破
“羅湖模式”探路
“廣東醫(yī)改看深圳。”根據(jù)廣東省醫(yī)改辦2016年7月底發(fā)布的2015年度全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作考核結(jié)果通報(bào)，深圳綜合得分全省排名第一。
時(shí)代周報(bào)記者注意到，作為全國(guó)首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一，深圳醫(yī)改擁有自身的一整套方案。
深圳市衛(wèi)計(jì)委提供給時(shí)代周報(bào)記者的數(shù)據(jù)顯示，在“十二五”期間，深圳市財(cái)政衛(wèi)生總投入599.1億元，大膽改革，目前已初步建成基本適應(yīng)近2000萬(wàn)人口需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
總結(jié)起來，深圳在醫(yī)改領(lǐng)域的動(dòng)作主要有三大亮點(diǎn)，即推進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)市民到基層首診；改革公立醫(yī)院，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，全面實(shí)施以引進(jìn)和培育名醫(yī)、名科（名診所）、名院為核心的“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”；從“以治病為主”轉(zhuǎn)向“以預(yù)防為主”，中西醫(yī)并重發(fā)展。
時(shí)代周報(bào)記者注意到，在公立醫(yī)院體制機(jī)制改革方面，深圳在新建醫(yī)院推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革，實(shí)行所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離。此外還建立運(yùn)營(yíng)管理績(jī)效評(píng)價(jià)制度，改革財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，實(shí)行“以事定費(fèi)、購(gòu)買服務(wù)、專項(xiàng)補(bǔ)助”，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)提質(zhì)增效。
有數(shù)據(jù)顯示，深圳全市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比例，從2009年的17.2%提高到2015年的28.5%（全國(guó)平均水平14%）。
深圳還大膽全面取消了所有公立醫(yī)院的藥品加成，全市公立醫(yī)院的藥占比從改革前的38.7%下降到2015年的32.6%（全省平均37.5%）。
2015年，深圳市公立醫(yī)院次均門診、住院費(fèi)用分別為218.36元、9117.24元，維持在國(guó)內(nèi)同級(jí)城市中的較低水平；居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例下降到19.62%（全國(guó)約30%）。
“多年來，醫(yī)改一直強(qiáng)調(diào)要解決看病難、看病貴的問題，但我認(rèn)為，醫(yī)改最根本的任務(wù)應(yīng)該是讓老百姓少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)?！鄙钲谑辛_湖區(qū)委書記賀海濤在接受采訪時(shí)說道。
從2015年起，羅湖區(qū)開始推進(jìn)由“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹钡墓⑨t(yī)院改革，逐漸形成了自成一體的“羅湖模式”。
2015年8月，羅湖醫(yī)院集團(tuán)在羅湖人民醫(yī)院正式掛牌成立。這一醫(yī)院集團(tuán)成為轄區(qū)公立醫(yī)院唯一法人機(jī)構(gòu)，下設(shè)區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦保院、區(qū)康復(fù)醫(yī)院、區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病科醫(yī)院和區(qū)腫瘤醫(yī)院，以及35家社康中心，同時(shí)組建9個(gè)資源管理中心，力求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享最大化。
外界注意到，“羅湖模式”的核心在于改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方式，實(shí)行簽約參保人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總支出“總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”。
“羅湖區(qū)域里有多少人參保，通過簽約把資金集中到羅湖醫(yī)院，醫(yī)院使病人早去預(yù)防、早治療，省下的錢就歸醫(yī)療集團(tuán)，”前述廣東衛(wèi)生系統(tǒng)人士告訴時(shí)代周報(bào)記者，“現(xiàn)在很多大醫(yī)院是解決人們看病，羅湖模式是解決人們健康問題。”
據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅去年1-6月，羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬社康中心新增家庭醫(yī)生簽約對(duì)象27.78萬(wàn)人，累計(jì)36.59萬(wàn)人，全人口簽約率達(dá)到28.42%。
2月17日，時(shí)代周報(bào)記者從深圳市衛(wèi)計(jì)委獲悉，今年深圳市重點(diǎn)將總結(jié)推廣羅湖醫(yī)改模式，要求全市各區(qū)加快謀劃和布局基層醫(yī)療集團(tuán)或緊密型醫(yī)聯(lián)體，建成10家以上基層醫(yī)療集團(tuán)。
左手強(qiáng)基層右手抓改革
然而，深圳人群資源密集，人口結(jié)構(gòu)年輕，經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚，醫(yī)改環(huán)境特殊，任何地區(qū)—即便在廣東也無(wú)法完全“復(fù)制”這座城市的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。
“堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革?！?017年廣東省政府工作報(bào)告中，把“著力建設(shè)健康廣東”列為今年的重要工作。
將醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療管理統(tǒng)一起來，俗稱“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，這是此前福建三明醫(yī)改的獨(dú)有模式：建立“三醫(yī)”領(lǐng)導(dǎo)體制，形成高效的決策和推進(jìn)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院分配機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、考核機(jī)制、藥品采購(gòu)、醫(yī)院管理、醫(yī)?；鸸芾淼确矫娴木C合改革。
通過統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)體制，依靠行政手段推行的“三明醫(yī)改”模式，近兩年來成為全國(guó)各地學(xué)習(xí)的榜樣，廣東省亦有地市負(fù)責(zé)醫(yī)改的人士前往三明考察學(xué)習(xí)。不過，廣東經(jīng)濟(jì)總量超前，人口資源龐大，顯然不能“照搬照抄”。
“應(yīng)該把它的模式跟廣東的實(shí)際情況相結(jié)合，廣東的區(qū)域發(fā)展不平衡，每個(gè)地方有每個(gè)地方的特點(diǎn)，全省還不能一盤棋一個(gè)方案，每個(gè)地區(qū)還應(yīng)該根據(jù)自身情況，采取不同的醫(yī)改方案?！?月16日，熟悉廣東醫(yī)改的周海波對(duì)時(shí)代周報(bào)記者表示。
1月13日，廣東省衛(wèi)計(jì)委主任段宇飛在2017年廣東省衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議中指出，2017年將提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，作為健康廣東建設(shè)的切入點(diǎn)和突破口，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡、基層服務(wù)能力弱的突出問題。段宇飛表示，今年廣東將在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)規(guī)劃45個(gè)中心衛(wèi)生院升級(jí)為縣的第二人民醫(yī)院。
根據(jù)官方披露，從2017-2019年，廣東省決定統(tǒng)籌各級(jí)財(cái)政安排500億元，實(shí)施加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)項(xiàng)目，推動(dòng)基層服務(wù)能力實(shí)現(xiàn)根本性提升。
時(shí)代周報(bào)記者發(fā)現(xiàn)，2017年廣東省衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議中提到強(qiáng)基層過程中綜合醫(yī)改的兩項(xiàng)重要任務(wù)：全省21個(gè)地市將全面推進(jìn)分級(jí)診療，讓“小病在社區(qū)、大病才去醫(yī)院”；所有公立醫(yī)院全面改革，全部取消藥品加成，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入和降低醫(yī)院運(yùn)行成本等方式，補(bǔ)償因取消加成而減少的合理收入。
周海波告訴時(shí)代周報(bào)記者，他所在的清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，內(nèi)部的運(yùn)營(yíng)制度等醫(yī)院管理體制方面早就改了，取消藥品加成改革是政府的系統(tǒng)工程，要納入公立醫(yī)院的全面推廣改革，“取消藥品加成我們還沒做，醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，要政府來指導(dǎo)才能改，價(jià)格體系現(xiàn)在還沒改”。
時(shí)代周報(bào)記者注意到，有公開報(bào)道顯示，早在2012年，廣東就啟動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，以取消藥品加成為突破口，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加財(cái)政投入來彌補(bǔ)醫(yī)院的收入。這次改革落實(shí)“政府辦醫(yī)”責(zé)任，從補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)保支付、人事分配、隊(duì)伍建設(shè)、便民利民等方面推進(jìn)改革。2015年，全省59個(gè)縣（市）124家公立醫(yī)院就已全部取消了藥品加成，提前一年實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。
然而，城市公立醫(yī)院涉及體量龐大，“取消藥品加成”改革還未全面鋪開?！敖衲陱V東一定會(huì)做，但不是簡(jiǎn)單的取消，取消之后補(bǔ)償機(jī)制如何做，原來醫(yī)院的補(bǔ)助包括藥品價(jià)格以及政府財(cái)政，這塊少了，醫(yī)院豈不是運(yùn)營(yíng)不下去了，政府要加大投入，不然改革不下去。”前述廣東衛(wèi)生系統(tǒng)人士對(duì)時(shí)代周報(bào)記者說。
據(jù)周海波介紹，廣東已在幾個(gè)試點(diǎn)城市推動(dòng)公立醫(yī)院改革，如今需要全面推開，“今年必須要改，但是何時(shí)改得由各個(gè)地方政府決定。把技術(shù)工資做好了可以先改，技術(shù)工資做不好的就要晚點(diǎn)”。
他也認(rèn)為，下一步綜合醫(yī)改的方向是要“騰籠換鳥”，即要把虛高的藥價(jià)壓下來，騰出空間，提高醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，提高手續(xù)費(fèi)在內(nèi)的診療費(fèi)用—而這個(gè)提高的部分需要醫(yī)保買單。藥價(jià)降下來之后，“徹底斬?cái)噌t(yī)生與藥品之間的利益鏈條，使老百姓的看病負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療行業(yè)拿回扣的腐敗行為，肯定會(huì)得到遏制。”周海波表示。
試點(diǎn)“醫(yī)藥分家”
廣州婦兒中心率先實(shí)行“醫(yī)藥分家”，開始了廣東省這一年的醫(yī)改工作。
這家三甲醫(yī)院由原廣州市兒童醫(yī)院和廣州市婦幼保健院整合而成，2015年全年門診量超過40萬(wàn)人次，住院病人超過8萬(wàn)人次，全面二孩政策落地后，這里更加繁忙了。
“目前，大部分成人的常用口服藥、外用藥，都可憑醫(yī)生處方在醫(yī)院的戰(zhàn)略合作藥房取到；但醫(yī)院仍保留急診藥房，靜脈注射藥物的按處方配置發(fā)放，還保留在醫(yī)院的特殊藥房?！睆V州婦兒中心藥學(xué)部部長(zhǎng)、主任藥師陳怡祿介紹，為確?；颊哂盟幇踩献魉幍旰歪t(yī)院藥事部門保持聯(lián)網(wǎng)，所有按照該院醫(yī)師處方銷售的藥品，會(huì)有信息實(shí)時(shí)回傳。
院方還表示，與醫(yī)院合作的藥房，必須確保售藥信息與醫(yī)院互聯(lián)，以確保醫(yī)院藥事部門能夠追溯患者的用藥安全，和對(duì)醫(yī)囑的依從情況。
至于外界擔(dān)憂這會(huì)否涉及壟斷問題—一家藥店不可能涵蓋所有的藥品品規(guī)，廣州婦兒中心回應(yīng)稱，未來除了上述大眾藥房外，與該院合作的藥店范圍還將擴(kuò)大。
事實(shí)上，“醫(yī)藥分家”最早來自國(guó)外歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院只負(fù)責(zé)看病，患者要買藥需拿處方到院外的藥店購(gòu)買，這一方式被許多國(guó)家的實(shí)踐證明，可破除醫(yī)療體系內(nèi)錯(cuò)綜復(fù)雜的利益糾葛，讓醫(yī)生真正回歸治病救人的本質(zhì)。
由于中國(guó)固有的醫(yī)療行政體制和各省自治的藥品招標(biāo)制度，這一舉措在中國(guó)還無(wú)法普遍推行，因此很多地區(qū)的“醫(yī)藥分家”被指“假分家”。
2月9日，國(guó)務(wù)院辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，文件提到要進(jìn)一步破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，門診患者可以自主選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購(gòu)藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診患者憑處方到零售藥店購(gòu)藥，“具備條件的可探索將門診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享”。
據(jù)了解，目前提倡的“醫(yī)藥分家”是2009年新醫(yī)改后，城市大型公立醫(yī)院面對(duì)藥品收入大幅削減、重新規(guī)劃醫(yī)院成本管理的“破冰”之舉。
醫(yī)改專家、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心財(cái)政研究室主任應(yīng)亞珍在接受時(shí)代周報(bào)記者采訪時(shí)表示，從改革的角度來說，現(xiàn)在改革明確的“醫(yī)藥分家”還是從補(bǔ)償機(jī)制來說的，“原來的補(bǔ)償機(jī)制是以藥養(yǎng)醫(yī)，通過藥品銷售賺取的利潤(rùn)，技術(shù)勞務(wù)這塊的醫(yī)療投入不足，靠藥品來養(yǎng)”。
應(yīng)亞珍進(jìn)一步表示，即使目前有些文件中提到了“醫(yī)藥分家”，但目前（各地）也沒有形成共識(shí)，“因?yàn)閯冸x之后，利弊是很顯著的，從改革的角度說，藥品在醫(yī)院收入中的占比下降了”。
對(duì)于“醫(yī)藥分家”后，公立醫(yī)院減少的藥品加成收入該如何彌補(bǔ)，有業(yè)內(nèi)人士就此認(rèn)為，按照新醫(yī)改相關(guān)政策，政府會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行一定的補(bǔ)償，以達(dá)到進(jìn)一步各方平衡。
在廣州婦兒中心，患者流量少時(shí)，平均5分鐘可以完成取藥過程。這一場(chǎng)剛開始的“醫(yī)藥分家”試點(diǎn)將走向何處尚不得而知，但這一年的廣東醫(yī)改值得期待。
